Искусственная кома воспаление легких

Возможные осложнения и последствия

Вероятные последствия после введения в индуцированную кому включают нарушение деятельности сердца и нервной системы. Осложнения разной степени тяжести при продленной форме (дольше 24 часов) встречаются с частотой 85% случаев. Риск возникновения неблагоприятных последствий коррелирует с длительностью медикаментозной комы. Чем дольше поддерживается состояние глубокого сна, тем выше вероятность осложнений.

Врач индивидуально определяет, сколько времени человек может находиться в искусственной коме. В ряде случаев после нее наблюдается ощутимое снижение мышечного тонуса, что связано с длительным пребыванием без двигательной активности. После того как пациент выведен из комы, он сталкивается с трудностями при совершении произвольных движений. Если больной долго находился в подобном состоянии, после того, как вышел из него, может испытывать сложности при дыхании, даже находясь в полном сознании.

В большинстве случаев после того, как пациента выводят из продленной искусственной комы, ему требуется время для восстановления функций организма – двигательных, речевых, когнитивных. Реабилитация может занимать несколько недель или месяцев. Часто пациентам приходится восстанавливать навыки самообслуживания, для чего они учатся самостоятельно принимать пищу, умываться, расчесывать волосы, одеваться.

Иногда пациенты, вышедшие из коматозного состояния, жалуются на кошмарные сновидения, даже в случаях, если раньше им никогда не снились сны. Выйдя из комы, некоторые больные рассказывают о том, что слышали голоса родственников и врачей. Иногда пациенты, находящиеся в состоянии медикаментозного сна, отстраненно чувствуют манипуляции, которые делает врач, что связано с пограничным состоянием между полным отключением и частичным сохранением сознания.

Индуцированная кома после операции – превентивная мера, которая уменьшает вероятность повреждения мозговых структур и развития неврологического дефицита. Медикаментозный сон показан при лечебных и диагностических манипуляциях, связанных с дискомфортными, болезненными ощущениями.

Почему развивается пневмония?

Легочное воспаление может быть вызвано многими инфекционными агентами: бактериями, грибами, вирусами. Зачастую пневмония провоцируется:

бактериями Streptococcus и Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae;
вирусами гриппа, кори, респираторно-синцитиальными вирусами;
и намного реже — плесневыми, дрожжеподобными грибками, пневмоциститами.

Но одной только инфекции для развития пневмонии недостаточно. Спровоцировать заболевание может совокупность факторов, таких как:

ослабление иммунитета (временное или постоянное при ВИЧ и других тяжелых хронических заболеваниях);
курение (от пагубной привычки страдают не только курильщики, но и окружающие, особенно дети);
стрессы и переохлаждение;
травмы легких;
острые респираторные заболевания, оставленные без лечения (например, перенесенный на ногах бронхит часто переходит в воспаление легких).
наличие хронических заболеваний дыхательных путей, сахарного диабета или сердечной недостаточности.

Новости

читать все

В России зарегистрировали новый препарат для лечения додементных когнитивных расстройств
Российская фармацевтическая компания «Валента Фарм» получила регистрационное удостоверение на лекарственный препарат Миладеан, который будет производиться в России и применяться в лечении додементных когнитивных нарушений у взрослых пациентов. Согласно популяционным исследованиям, более 80% лиц старше 60 лет на амбулаторном приеме имеют признаки снижения умственной работоспособности и ухудшения когнитивных функций различной степени выраженности; из них более 40%
Читать

Продукция

#Валента Фарм

26.04.2023
41
События
Инновационное уральское лекарство на основе микро-РНК вылечит рак костей
В Екатеринбурге создают первый отечественный препарат для борьбы с раком костей — остеосаркомой. В его основе — растительные микроРНК, перспективные молекулы, снижающие жизнеспособность опухолевых клеток почти в два раза. Стоимость лекарства будет в разы ниже зарубежных аналогов. Ученые Уральского государственного медицинского университета (УГМУ) разрабатывают новый перспективный препарат, обладающий способностью подавлять рост клеток, которые вызывают рак
Читать

Наука
26.04.2023
53
События
Отечественные наноиглы продлят жизнь рентген-аппаратам в 50 раз
Ученые из Санкт-Петербурга нашли способ увеличить срок службы сложной и дорогостоящей медицинской техники, такой как аппаратура для рентгеновских исследований. Специалисты Санкт-Петербургского политехнического университета Петра Великого создали уникальную авторскую технологию, позволяющую продлить жизнь высокотехнологичному медицинскому оборудованию. В результате их работы получились кремниевые наноиглы, которые увеличивают срок службы рентген-аппаратов в 10-50 раз, сообщает РИА Новости. «Мы научились
Читать

Наука

#инновации

26.04.2023
36
События
Созданный в России цифровой двойник пациента поможет выбрать эффективное лекарство от гипертонии
Ученые Университета «Сириус» создали программу, которая позволяет испытывать лекарства на цифровой копии человека. Это позволит подобрать наиболее подходящий препарат каждому конкретному пациенту. Первую разработку они посвятили лечению артериальной гипертонии. Программу подбора оптимального лекарства для гипертоников создали ученые направления «Вычислительная биология» Университета «Сириус». Она представляет собой математическую модель для прогнозирования результатов лечения артериальной гипертонии, отмечает пресс-служба
Читать

Наука
26.04.2023
49
События

Особенности применения искусственной комы

Введение пациента в состояние медикаментозного сна проводится исключительно в условиях реанимационного отделения. Больной пребывает под постоянным наблюдением медицинского персонала.

Для введения больного в состояние медикаментозного сна применяют:

снотворные средства, используемые для кратковременного наркоза (пропофол позволяет ввести пациента в состояние медицинского сна на несколько часов, и за счет краткосрочного действия обладает наименьшим риском развития осложнений);
транквилизаторы бензодиазепины (препараты диазепама позволяют ввести пациента в медикаментозный сон до трех суток);
барбитураты (обеспечивают лучшее нейропротекторное действие при травмах головы или инсультах, а также позволяют предупредить развитие отека мозга).

Дыхание пациента в состоянии медикаментозного сна поддерживается при помощи вентиляции легких. Все функции внутренних органов постоянно контролируются при помощи аппаратной и лабораторной диагностики (электрокардиограмма, электроэнцефалограмма, биохимия крови).

Применение в рамках реанимационной терапии

Искусственная кома нередко проводится при пневмонии, когда на фоне воспаления легких развивается острая дыхательная недостаточность. Чаще подобные патологии выявляются у больных с осложненным гриппом, у которых быстро развивается вирусная или бактериальная пневмония и респираторный дистресс-синдром (угрожающее жизни состояние, характеризующееся диффузной инфильтрацией и гипоксемией – снижение концентрации кислорода в крови).

Пациентов помещают в отделение реанимации, где проводится медикаментозная седация с подключением к аппарату ИВЛ. В некоторых случаях больные могут пролежать в подобном состоянии дольше 2 недель. Обычно для седации применяются препараты Оксибутират натрия, бензодиазепины, для миорелаксации — Пипекурония бромид.

При инсульте ишемического типа пациента погружают в состояние искусственной комы, если выявляется обширный очаг поражения, что ассоциируется с высоким риском прогрессирования неврологических нарушений — эта мера в некоторых случаях позволяет улучшать исход ОНМК. Тяжелые черепно-мозговые травмы, полученные в результате аварии, ушиба, нападения, ассоциируются с острым нарушением кровотока, отеком мозга, дислокацией и сдавлением мозгового вещества.

Нередко коматозное состояние развивается самопроизвольно как защитная реакция организма на негативное внешнее воздействие — ЧМТ, нарушение мозгового кровотока, прием большой дозы алкоголя или наркотического вещества, нарушение дыхательной и сердечной деятельности вследствие осложненной, остро протекающей соматической патологии.

Как вывести из комы в подобных случаях, расскажет лечащий врач. Обычно терапевтические мероприятия сводятся к поддержанию витальных функций организма.

Пациент приходит в сознание самостоятельно или переходит в вегетативное состояние (минимального сознания). Больной может засыпать и просыпаться, глотать пищу, моргать, но совершенно не реагирует на речь, не разговаривает, не ходит самостоятельно.

Длительность вегетативного состояния, как и самой комы, предсказать трудно. Оно может длиться годами и даже всю жизнь.

Особенности проведения в детском возрасте

Психоэмоциональные реакции пациентов нередко затрудняют процесс лечения и негативно влияют на выздоровление. Медикаментозная седация как альтернатива местной анестезии показана при некоторых видах стоматологического лечения. Болезненные манипуляции, стресс, незнакомая обстановка отрицательно сказываются на психоэмоциональном статусе ребенка.

Обычно в таких случаях вводятся адекватные дозы гипнотиков (снотворные средства) или анксиолитиков (транквилизаторы, психотропные препараты, устраняющие тревожность). Недостатком седации является неспособность детей во сне отвечать на важные вопросы, которые могут возникнуть у врача в ходе лечения.

Параллельно возникают такие реакции, как повышение показателей артериального давления, увеличение числа сердечных сокращений, тахипноэ (учащенное, поверхностное дыхание). В этих случаях обычно применяют Тиопентал натрия или Мидазолам.

Зачем вводят в кому при коронавирусе?

Реанимация при коронавирусной инфекции включает многие процедуры. Одна из них — подключение больного к ИВЛ. Процесс несложный, но неприятный. В трахею (горло) через гортань вводится специальная, подобранная под физические параметры больного, пластиковая трубка (носит название «трубка эндотрахеальная Мерфи»). Чтобы не было затекания слюны или другой жидкости в легкие, на ее конце имеется манжетка, которая после введения раздувается, перекрывая дыхательные пути. После этого подается увлажненная воздушно-кислородная смесь. Ее количество (объем) и давление определяются врачами-реаниматологами.

Находиться в таком положении сложно. Поэтому пациент с помощью медикаментов вводится в состояние сна. Это не наркоз и не кома, а именно сон. В таком состоянии человек может быть от нескольких дней до нескольких недель (зависит от тяжести пневмонии) до начала выздоровления. Еду вводят через зонд. Для этого применяется специализированное сбалансированное питание. Если родные приносят бульон, например куриный, его также введут.

Вначале пандемии питательные вещества вводили через вену. Со временем пришли к выводу, что лучше задействовать естественную физиологию — желудочно-кишечный тракт. Глаза, чтобы не пересыхали, закрываются стерильными салфетками, руки фиксируются мягкими манжетами. Это нужно для того, чтобы больной не навредил себе во сне или проснувшись раньше срока. Приведенной информации достаточно, чтобы иметь представление о том, зачем при коронавирусе вводят в искусственную кому.

Что такое кома: основные проявления и определение степени тяжести?

Кома – это состояние, вызванное нарушением кровообращения головного мозга или повреждением ЦНС, которое находится между жизнью и смертью и не является отдельным заболеванием.

После ЧМТ в состоянии комы обычно наблюдаются определенные признаки. В этот период:

Сознание отсутствует;
Исчезает разница между состоянием сна и бодрствования, на тяжелых стадиях человек впадает в состояние глубокого сна;
Из двигательных функций сохраняются только рефлексы и постуральные реакции;
Слуховая и зрительная функция отсутствуют, но при легкой степени сохраняется реакция зрачков на свет;
Человек не может говорить или проявлять какие-либо эмоции, он не осознает себя как личность.

Классификация коматозного состояния зависит от его тяжести. Также существует термин «прекома», при которой сохраняются рефлексы и частично сознание (но оно становится запутанным). В зависимости от степени тяжести выделяют несколько степеней.

Кома 1-й степени. Глаза человека закрыты, он впадает в ступор, происходит торможение реакций на любые раздражители, даже на боль. Но пациент может сам глотать воду или жидкую пищу, у него сохраняется способность выполнять несложные движения;
Кома 2-й степени означает, что контакт с пациентом не достигается. Человек впадает в глубокий неестественный сон. У него сохраняются глоточные рефлексы, но кожные отсутствуют. Дыхание может быть шумным;
Кома 3-й степени (атоническая). Отсутствуют сознание, практически все рефлексы, человек не реагирует на боль. Снижается артериальное давление;
Кома 4-й степени. Это – состояние запредельной или глубокой комы после черепно-мозговой травмы. Оно характеризуется полной арефлексией и атонией мышц, давление резко снижается, из-за нарушений функций продолговатого мозга возникают проблемы с дыханием. При этой стадии наиболее вероятный прогноз – это смерть пациента.

Оценка глубины коматоза проводится с помощью шкалы Глазго и инструментальной диагностики, включая КТ и МРТ для обнаружения гематом и сдавливающих мозг участков. ЭЭГ используется для измерения электрической активности мозга.

Определение и показания

Искусственная кома – это такое состояние, которое аналогично пребыванию под наркозом, что обуславливает применение процедуры в отношении больных, нуждающихся в экстренной терапии для предотвращения тяжелых последствий (развитие эпилепсии, паралича, нарушение когнитивных функций). Медикаментозная кома показана в ситуациях:

Оперативное вмешательство.
Диагностическое обследование (инвазивное, неинвазивное).
Нейрохирургические операции.
Устойчивый эпилептический статус.

Медикаментозный сон широко применяется в детской стоматологии и педиатрии. В некоторых случаях его назначают при лечении зубов у взрослых (лечение пульпита, установка ортопедических конструкций, имплантатов). В ряде научных исследований приводятся доказательства эффективности процедуры при лечении устойчивой церебральной гипертензии, которая не поддается коррекции другими методами.

Разногласия между врачами возникают из-за противоречивости результатов – показатели внутричерепного давления понижаются, однако в некоторых случаях не удается предотвратить повреждение мозга. Кроме того достигнутый успех в деле понижения показателей внутричерепного давления не всегда сохраняется после выхода из медикаментозной комы.

Подобные результаты могут наблюдаться после индуцированной комы, проводившейся в рамках операции на головном мозге или терапевтических мероприятий, направленных на устранение последствий инсульта ишемического типа. У ряда больных происходит повреждение мозгового вещества, что впоследствии отражается на когнитивных и других функциях. В числе распространенных показаний:

Проведение обследования в формате КТ, МРТ.
Выполнение косметических процедур (комплексные, длительные процедуры по омоложению).
Синхронизация дыхания пациентов с работой аппарата ИВЛ при необходимости искусственной вентиляции органов дыхания.
Устранение абстинентного синдрома и алкогольного делирия (психическое расстройство, характеризующееся помрачением сознания, нарушением восприятия, чувствительности, эмоций, когнитивных функций).
Устранение последствий тяжелых ЧМТ.
Восстановление нормального кровообращения после реанимационных мероприятий для повышения их эффективности и сохранения достигнутого положительного результата.
Проведение колоноскопии (эндоскопическое исследование внутренней поверхности толстого кишечника).

Медикаментозная кома – это такое состояние, которое достигается при помощи внутривенного введения фармацевтических препаратов седативного действия, что позволяет погружать пациента в глубокий сон. К ним относят Натрия оксибутират, Натрия тиопентал, Фенобарбитал и другие барбитураты. Перечисленные лекарства замедляют скорость мозгового кровотока и процессы метаболизма в веществе мозга, что провоцирует ряд эффектов:

Сужение просвета церебральных сосудов.
Уменьшение объема мозгового вещества и соответственно компрессии тканей.
Понижение показателей внутричерепного давления.
Устранение отека мозговых тканей.
Предотвращение некроза вещества мозга.

Выделяют кратковременную и продленную формы. В первом случае речь идет о наркозе, который необходим для проведения оперативного вмешательства или диагностического обследования. Продленный медикаментозный сон часто практикуется в отделении реанимации – это такое состояние, которое необходимо для защиты тканей мозга пациента, что ассоциируется с благоприятным исходом при тяжелых ЧМТ, инсультах и других патологиях с осложненным течением.

Продолжительность продленной индуцированной медицинской комы составляет несколько часов или дней. Показанием для процедуры является поэтапное хирургическое вмешательство, когда нецелесообразно восстанавливать нормальный уровень сознания пациента. Продленная форма применяется в рамках реабилитационных мероприятий при обширном ожоговом поражении или пневмонии с тяжелым, острым течением в детском и взрослом возрасте.

Сроки нахождения в состоянии комы

Родственники пациента хотят знать, как и когда происходит выход из состояния комы после ЧМТ. Но это событие все еще остается плохо предсказуемым. В коматозе человек может находиться от нескольких минут до десятилетий (последнее происходит редко, это единичные случаи, но они подробно описаны в медицинской литературе).

Предполагается, что человек может находиться в коме до 4 недель, а все последующие процессы описываются другими медицинскими терминами. Если организм начинает восстанавливаться, то рефлексы и функции частично возвращаются. Одной из стадий восстановления является синдром «человека взаперти», когда тело не движется, но частично восстанавливается сознание. Продолжительность каждой стадии сложно предсказать.

Опасность состояния

Кома опасна тем, что мозг страдает от гипоксии. При этом отмирают его клетки. Первостепенная задача – возобновить его кровообращение, восстановить функции. Больному проводят мероприятия по детоксикации. При уремическом виде могут назначить гемодиализ. При гипогликемическом – глюкозу.

Если началась интоксикация, развился шок, ткань мозга испытывает энергодефицит. Последствия могут быть следующими:

Состояние ухудшается.
Наступает летальность.
Растет энергодефицит, усиливается кислородное голодание ЦНС, гибнут нейроны. Даже если такой больной выживет, высок риск инвалидности.

Восстановление после искусственной комы

Необходимо постоянно наблюдать за пациентом и контролировать показатели сердечной деятельности, дыхания и метаболизма в период восстановления после выведения из искусственной комы. В процессе реабилитации участвуют медицинские специалисты разных направлений, такие как реаниматолог, невролог, физиотерапевт, психотерапевт и реабилитолог. Для восстановления работы мышц необходимо массажирование, а в случае нарушений речи проводятся занятия с логопедом. Также обязательна лечебная физкультура.

Искусственная кома не заканчивается внезапно. После прекращения действия седативных средств восстанавливается рефлекторная активность и работа вегетативной нервной системы. Сознание не приходит сразу и может быть смутным, возможны бредовые эпизоды, гиперкинезы и даже судороги. Обычно, пока сознание не полностью восстановлено, пациент не помнит саму кому и первые дни реабилитации.

Выведение из искусственной комы требует некоторой подготовки пациента. Сначала производят постепенный переход к самостоятельному дыханию путем кратковременного периодического отключения аппарата искусственной легочной вентиляции (на несколько секунд, затем — минут) до полного восстановления дыхания, затем активизируют пациента — учат ходить, выполнять гигиенические процедуры, самостоятельно принимать пищу, разрабатывают мышцы. Реабилитация может затянуться на несколько месяцев, на протяжении которых пациент набирает вес, укрепляет опорно-двигательный аппарат, тренирует память и речь.

Искусственная кома — серьезный риск для здоровья. Только 1 из 10 пациентов сможет вернуться к обычной жизни в течение первого года после лечения. Чем короче длительность комы, тем быстрее проходит восстановление, а с более длительной комой вероятность неблагоприятного исхода выше.

Возможными последствиями искусственной комы являются:

воспалительные процессы в дыхательной системе — бронхиты, пневмонии;
стеноз гортани, отек легких вследствие искусственной вентиляции легких;
острая сердечная недостаточность, коллапс;
неврологические расстройства — нарушение памяти, речи, двигательной активности и др.;
пролежни;
почечная недостаточность;
инфекционно-воспалительные изменения внутренних органов, сепсис.

Длительное лежание может вызвать пролежни, а слабость мышц, потеря сознания и затруднения при глотании могут привести к попаданию пищи из желудка в легкие и развитию тяжелой аспирационной пневмонии.

Медикаментозная кома может спасти жизнь в некоторых случаях, но ее прогноз остается серьезным. Это особенно верно для пациентов, перенесших тяжелую травму или инфаркт мозга. После комы, продолжавшейся несколько месяцев, половина больных умирает от осложнений, а другая половина остается с серьезными нарушениями здоровья. Треть становится инвалидами, а только каждый десятый достигает уровня здоровья, приемлемого для нормальной жизнедеятельности.

Как долго человек может находиться на ИВЛ

Ни один врач не возьмется сказать, сколько дней продолжается ИВЛ при короновирусе. Нет такой информации и в рекомендациях ВОЗ и Минздрава РФ. Правило одно: чем меньше времени аппарат будет помогать дышать больному или больной, тем лучше. Ведь процедура опасная, не исключаются неприятные, в ряде случаев трагические, последствия:

гипостатическое (неподвижное) положение тела повышает риск присоединения застойной пневмонии на фоне ослабленной иммунной системы;
образование пролежней;
скопление в эндотрахеальной трубке мокроты и конденсата (попадают при «выдохе») ведет к асфикции (удушению);
непреднамеренная травма верхних дыхательных путей и бронхов введенной пластиковой трубкой;
поломка аппарата ИВЛ (как любой механизм он не может работать вечно, бывают и непредвиденные остановки).

Но есть и в этом вопросе прогресс. Врачи научились более точно определять сроки нахождения под искусственной вентиляцией легких. Уже намного меньше случаев раннего «отлучения» от аппарата (это практически всегда заканчивалось трагически) или позднего (больной выживал, но научить его дышать самостоятельно не удавалось). Держать на ИВЛ, по словам доктора-реаниматолога О. Светлицкой (г. Минск), необходимо от 7 дней (минимальный срок) до нескольких недель. Все зависит от клинической картины заболевания.

Искусственная кома — для чего

Введение в искусственную кому проводится при тяжелейших патологиях, когда введение пациента в медикаментозный – это единственный способ предотвратить развитие необратимых изменений в органах и тканях.

К примеру, искусственная кома способствует замедлению кровообращения и метаболических процессов в тканях головного мозга, поэтому может профилактировать развитие некротического очага и прогрессирующего отека мозга при обширном инсульте.

Введение пациента в искусственную кому применяют при:

высоком риске развития отека мозга на фоне травм, инфаркта, инсульта, обширных черепно-мозговых гематом нетравматического повреждения, опухолей мозга;
обширном ожоговом повреждении;
тяжелых жизнеугрожающих интоксикациях;
некупирующихся судорогах и эпилептическом статусе;
тяжелом синдроме алкогольной отмены;
острых психозах;
асфиксии новорожденных (тяжелая гипоксия новорожденных);
бешенстве (медикаментозная кома применяется в комплексе экспериментального лечения бешенства, введение пациента в медикаментозный сон позволяет предупредить развитие тяжелейших жизнеугрожающих повреждений головного мозга).

Также искусственная кома применяется при проведении сложных длительных операций на сердце и головном мозге, при комбинированных тяжелых травмах с интенсивным болевым синдромом (в случае, если пациенту требуется несколько восстановительных операций, между которым нет смысла восстанавливать его сознание).

В чем польза

Искусственная кома после операции может использоваться с восстановительной целью.

Чаще всего кома после операции применяется в восстановительном периоде после обширных нейрохирургических операций для обеспечения нейропротекторного действия.

Введение пациента в искусственную кому позволяет снизить риск появления тяжелых травм у больных с затяжными судорогами. При отеке головного мозга медикаментозный сон позволяет замедлить метаболические процессы в тканях, способствует сужению внутричерепных сосудов, нормализует внутричерепное давление и позволяет быстро остановить прогрессирование отека.

При обширных инсультах введение пациента в искусственную кому способствует восстановлению поврежденных нервных клеток, улучшению работы центральной нервной системы после проведения общих реанимационных действия, а также препятствует развитию некроза тканей головного мозга.

При наличии у пациента тяжелых травматических повреждений головы медикаментозная кома препятствует развитию внутричерепного кровоизлияния.

Введение в медикаментозный сон новорожденных, подвергшихся тяжелой внутриутробной асфиксии, позволяет нормализовать обменные процессы в тканях, а также восстановить работу центральной нервной системы.

При тяжелых пневмониях процедура позволяет замедлить обменные процессы в тканях, снизить степень гипоксии и инфекционной интоксикации, а также выиграть время на проведения манипуляций, необходимых для спасения больного.

Профилактика пневмонии

Ежедневно нас окружают миллионы бактерий, поэтому защититься от пневмонии очень сложно. На сегодняшний день лучшим способом профилактики является вакцинация. Исследования показали, что чаще всего воспаление легких провоцируется пневмококками и гемофильными палочками, а также возникает в виде осложнения гриппа. Именно от этих возбудителей были разработаны специальные вакцины.

Эффективность вакцинации от пневмонии составляет более 95%. Поэтому она является обязательной по всей Европе, а также в Америке и других странах. К сожалению, в Украине такая вакцинация не входит в календарь прививок. Поэтому проявлять инициативу и прививаться нужно самостоятельно.

Дополнительные меры профилактики:

своевременное лечение простудных заболеваний;
соблюдение постельного режима при гриппе и ОРВИ;
укрепление иммунитета здоровым образом жизни (физические нагрузки, полноценное питание);
отказ от курения и других вредных привычек.